ｅ-メール・ＦＡＸ 注文用フォーム

このページをメールにコピー・貼り付けし、 ご記入の上、satorugo7@gmail.com 宛にお送り下さい。
または、このページをプリントアウトし、ご記入の上、０８７７−８５−３３９６ 宛にＦＡＸして下さい。
折り返し、ご注文内容確認のメールをお送りいたします。

【ご注文日 】 　:
【 お名前 】 　:
【 郵便番号 】 　:
【 ご住所 】 　:
【 電話番号 】 　:
【 ＦＡＸ番号 】 :
【 E-mailアドレス 】　:

【 ご注文希望の商品番号および、商品名 】
（まちがい防止のため、商品番号と商品名の両方をご記入下さい。）

1.
2.
3.
4.

【 お支払い方法 】 （ご希望方法のカッコ内にチェックして下さい。）
□代金引換 （　）
□前払い郵便振替 （　）
□前払い銀行口座振込　（　）

【 配達時間指定 】
□午前（9時ー12時頃）（　）
□午後�@（12時ー14時頃）（　）
□午後�A（14時ー17時頃）（　）
□夕方（17時ー19時頃）（　）
□夜間（19時ー21時頃）（　）
□指定なし（　）

【 メールマガジンのご登録 】
新作やキャンペーン等のお得な情報を、一足早くお届けします。
登録する（　）　
登録しない（　）　
登録済み（　）

【 ご要望欄 】
リングサイズ変更のご希望があれば、こちらにご記入下さい.。
お届け先住所が上記と異なる場合（勤務先等）、こちらにご記入下さい。
プレゼントラッピング＜無料＞ご希望の場合も、こちらにご記入ください。
その他、ご要望があればご記入下さい。（shift + enterで改行）
:--------------------

---------------------

翡翠宝石専門店 Ａ翡翠.com
〒762-0044　 香川県坂出市本町 1-6-3-703
TEL：0877-85-3396　
E-mail：webmaster@a-hisui.com